Chirurgia mini-invasiva in ORL: Laser e Radiofrequenze

L’otorinolaringoiatria, come molte altre discipline chirurgiche, ha da alcuni anni attuato una vera e propria rivoluzione nell’approccio a una vasta quantità di patologie a largo impatto epidemiologico, approccio fondato sull'utilizzo di nuove tecniche che si adeguano alla biologia tissulare. La mini-invasività è quindi mirata all'utilizzo di un nuovo concetto di chirurgia, definito "biosurgery", cioè rispetto delle capacità dell'organismo a ritrovare, correttamente indirizzato,spontanee e più efficaci guarigioni. Essa non va pertanto intesa in senso di minore radicalità chirurgica, ma nel senso di ridurre le complicanze legate a vie di accesso o tecniche più traumatiche. Oggi le nuove tecnologie ( Laser, Radiofrequenze, Coblator, Fibre ottiche, Loop frontali, Microscopio chirurgico, Debrider o Shaver) ci sono venute incontro in maniera specifica nel campo otorinolaringoiatrico, consentendoci di risolvere in maniera molto più facile e con minima invasività, una gran numero di patologie delle prime vie aeree. Riportiamo un riassunto delle principali metodiche innovative che sono state introdotte per il trattamento di alcune condizioni patologiche otorinolaringoiatriche di frequente riscontro nella popolazione generale:
- FESS: l’acronimo FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) consiste in una chirurgia endoscopica funzionale naso-sinusale, che rappresenta per eccellenza l’approccio mini invasivo al trattamento delle rino-sinusiti. Si esegue oggi attraverso l’impiego di strumentario motorizzato (debrider) miniaturizzato, fibre ottiche, micro-strumentazione, per accedere a tutte le aree chiave dei seni paranasali, sede della patologia infiammatoria (polipi, sinusiti, cisti, ecc). Porta a scarse demolizioni di tessuto nasale, con assoluto rispetto della mucosa sana circostante alla patologia da asportare, tutto eseguito sotto preciso controllo video-endoscopico.Riveste particolare interesse la possibilità di trattare con approccio mini-invasivo ( anestesia locale con sedo-analgesia, utilizzo di fibre ottiche e Laser o mini-Debrider) le frequenti recidive di poliposi nasale, evitando l'anestesia generale ed il tamponamento nasale.
- CHIRURGIA FUNZIONALE DEL NASO, SETTOPLASTICA E DECONGESTIONE DEI TURBINATI. L'approccio endoscopico, unitamente all'utilizzo di Laser o Radiofrequenze, consente di effettuare questi interventi in anestesia locale con sedo-analgesia e talvolta, senza ricorrere al tamponamento nasale. La decongestione dei turbinati con Laser o Radiofrequenze, viene comunemente effettuata in day-surgery e permette al paziente di riprendere le proprie attività già dal giorno seguente all'intervento; rappresenta oggi il Gold-standard chirurgico del trattamento delle riniti ipertrofiche, allergiche o vasomotorie.
- TONSILLECTOMIA con Coblator: ha rappresentato una vera e propria rivoluzione per un intervento tradizionale troppo spesso gravato da alta morbidità e rischi. Le principali caratteristiche della tonsillectomia coblator sono il minor sanguinamento e dolore rispetto alla tecnica con bisturi freddo o elettrico. Anche rispetto alle altre tecniche con radiofrequenze di vecchia generazione o alla chirurgia elettrica, il coblator presenta un minore impatto traumatico e rischio per il paziente (anche a motivo delle basse temperature raggiunte nei tessuti). Il recupero postoperatorio per i pazienti, sia adulti che bambini, è significativamente più rapido.
- ADENOIDECTOMIA con Coblator: l’utilizzo del Coblator nell’asportazione delle adenoidi ha rivoluzionato il vecchio intervento tradizionale, in quanto consente una asportazione selettiva e precisa del tessuto adenoideo non più alla cieca ma sotto visione diretta endoscopica. La metodica comporta l’assenza di sanguinamenti intra e postoperatori con completo rispetto del tessuto sano circostante (tube auricolari, mucosa nasale e faringea, ecc).
- CHIRURGIA DEL RUSSAMENTO O RONCOCHIRURGIA con utilizzo di Coblator, Laser, Radiofrequenze: è possibile agire sulle diverse componenti anatomiche delle alte vie respiratorie causa del russamento ( naso, palato, ugola, tonsille, faringe, adenoidi) con rapida guarigione e minore invasività rispetto alle altre tecniche.
- FONOCHIRURGIA: il termine “fonochirurgia” comprende e definisce tutti gli interventi chirurgici eseguiti sulle corde vocali o su strutture anatomiche ad esse collegate con il fine di ripristinare e/o migliorare le funzioni tipiche della laringe: pertanto è prevalentemente una chirurgia “funzionale”. Negli ultimi anni grazie a innovazioni tecnologiche diagnostiche e strumentali (la videolaringostroboscopia, l'impiego del microscopio operatorio, le fibre ottiche flessibili, il laser) la fonochirurgia ha compiuto significativi progressi.

Le tecniche di chirurgia microscopica hanno una origine non recente (60-70 anni circa) ed iniziarono ad affermarsi soltanto a partire dagli anni ‘50/’60, inizialmente in ambiti ben definiti.
L’invenzione del microscopio, strumento che avrebbe rivoluzionato le scienze ed in particolare la medicina, risale al 1683 ma è soltanto nel 1888 che Carl Zeiss ne introdusse l’industrializzazione. Si avviò così un processo che attraverso continui miglioramenti delle componenti ottiche e meccaniche consentì per primi ai chirurghi otorinolaringoiatri di utilizzare questo strumento in applicazioni chirurgiche. La peculiarità della specialità ORL, che obbligano il chirurgo a lavorare in campi angusti, profondi e male illuminati, hanno imposto, nel tempo, il progressivo diffondersi della micro-endoscopia e della micro-chirurgia: con tali nomi si identificano l’insieme delle tecniche diagnostiche e terapeutiche che si avvalgono di mezzi ottici in grado di ingrandire le immagini sia mantenendo la visione stereoscopica (microscopi a lenti binoculari) sia consentendo l’esplorazione di anfratti anatomici nascosti (endoscopi rigidi a visione obliqua, laterale o retrograda, ed endoscopi flessibili o fibroscopi).
In campo chirurgico, come è noto, la chirurgia otologica è stata la prima a beneficiare della concezione micro-chirurgica soprattutto per merito, negli anni ’60, del chirurgo americano W.House. Solo successivamente (Kleinsasser) la chirurgia della laringe e la fono-chirurgia (chirurgia della voce) hanno usufruito degli enormi vantaggi delle tecniche endoscopiche e micro-chirurgiche.
La chirurgia nasale dei seni paranasali è stata l’ultima, in ambito ORL, ad avvalersi dei dispositivi ottici di ingrandimento (anni ’70); e la sua diffusione ha avuto rapidamente successo
Attualmente, nella chirurgia naso-sinusale, vengono utilizzate tecniche diverse che prevedono l’esclusivo utilizzo di endoscopi rigidi (micro-chirurgia endoscopica: Wigand 1977; Messerklinger 1980), l’utilizzo combinato (tecniche miste - Rudert) di microscopio, lenti binoculari (loop), endoscopi rigidi o l’utilizzo esclusivo del microscopio operatorio (Bagatella).

Tecniche diagnostiche:
• Microscopia dell’orecchio - Endoscopia auricolare: consentono l’esplorazione dell’orecchio esterno e medio mediante l’utilizzo del microscopio operatorio o di endoscopi rigidi a visione obliqua o laterale.
• Endoscopia naso-sinusale: consente l’esplorazione delle fosse nasali e di alcuni seni paranasali (mascellare) mediante l’utilizzo di endoscopi rigidi di piccolo diametro a visone obliqua, laterale o retrograda.
• Endoscopia e fibroscopia ipofaringo-laringea: consentono l’esplorazione dell’ipofaringe e della laringe mediante l’utilizzo di endoscopi rigidi a visione laterale o di un fibroscopio flessibile di piccolo diametro.
Tutte le tecniche diagnostiche su ricordate sono oggi comunemente utilizzate in ambito ambulatoriale richiedendo in alcuni casi il ricorso all’anestesia locale; quest’ultima viene applicata mediante la nebulizzazione di farmaci anestetici o l’applicazione degli stessi con tamponcini di cotone.
Pare superfluo sottolineare come il ricorso alla micro-endoscopia diagnostica rappresenti, con il superamento delle metodiche tradizionali, un progresso importante nella diagnosi precoce delle affezioni otorinolaringoiatriche potendo contribuire in molti casi alla riuscita della terapia farmacologica.
L’utilizzo delle tecniche endoscopiche deve oggi ritenersi parte integrante della visita ORL.

Tecniche chirurgiche:
• MICRO-CHIRURGIA DELL’ORECCHIO MEDIO E INTERNO - Otoneurochirurgia dell’angolo ponto cerebellare e della base cranica: la chirurgia dell’orecchio, che sconfina oggi, per particolari patologie soprattutto tumorali, con la neurochirurgia, viene effettuata esclusivamente con l’ausilio del microscopio operatorio.
Le patologie che più frequentemente richiedono il ricorso alla micro-chirurgia otologica sono:
- otiti medie catarrali con versamento endotimpanico (più frequenti nei bambini);
- otiti medie croniche semplici od osteomucose;
- otiti medie croniche con colesteatoma (otite colesteatomatosa o malattia attico-antrale);
- otospongiosi od otosclerosi;
- sindromi vertiginose (chirurgia della vertigine) ribelli a terapia medica.
Sono di competenza oto-neurochirurgica (micro-chirurgia dell’orecchio interno, dell’angolo ponto cerebellare e della base cranica):
- colesteatomi invasivi dell’orecchio interno e della rocca petrosa;
- processi neoplastici (il più spesso benigni) che si sviluppano alla base del cranio: neurinomi del nervo acustico, ecc.
• MICRO-CHIRURGIA DELLA LARINGE E FONO-CHIRURGIA (chirurgia della voce). Oggi la terapia chirurgica delle più comuni patologie della laringe in generale e delle corde vocali in particolare viene svolto con l’utilizzo nella grande maggioranza dei casi del microscopio operatorio. Ricordiamo:
- noduli, polipi, cisti delle corde vocali;
- leucoplachie, pachidermie, papillomi laringei;
- neoplasie della laringe e delle corde vocali: è affidata alla micro-laringoscopia la fase diagnostica (biopsia) e, in alcuni casi ben definiti, la terapia di neoplasie circoscritte con l’utilizzo del Laser CO2.
• CHIRURGIA ENDOSCOPICA NASALE E SINUSALE:
FES: functional endonasal surgery (chirurgia funzionale endonasale)
FESS: functional endoscopic sinus surgery (chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali)
ESS : endoscopic sinus surgery ( chirurgia endoscopica dei seni paranasali)
presentano una ampia diffusione e oggi tutta la chirurgia naso sinusale (comprese indicazioni per patologie neoplastiche dei seni paranasali e della base cranica anteriore) può vantaggiosamente usufruire delle tecniche di chirurgia microscopica ed endoscopica. Ricordiamo:
∗ ipertrofia, edema della mucosa nasale dei turbinati (riniti allergiche, vasomotorie, da farmaci);
∗ deviazioni del setto nasale, creste e speroni settali;
∗ patologie dei seni paranasali: sinusiti acute e croniche, poliposi naso-sinusali, cisti mascellari, mucoceli;
∗ patologie dei dotti lacrimali (dacriocistorinostomia).
∗ patologie neoplastiche naso-sinusali e del basi cranio anteriore
Alcune considerazioni:
- si tratta ( tranne che per le patologie neoplastiche) di una chirurgia di tipo “funzionale”: mira cioè più al ripristino di una funzione (nel caso specifico una buona ventilazione del naso e dei seni paranasali) piuttosto che all’asportazione di una patologia o alla demolizione di strutture anatomiche. L’associazione della diagnostica endoscopica alla diagnostica “by imaging” ( TC e RM) consente quindi di scegliere di volta in volta l’intervento più idoneo alle singole patologie.
- è una chirurgia limitatamente invasiva che pur richiedendo tempi chirurgici più lunghi rispetto alla chirurgia tradizionale è comunque meglio tollerata dal paziente soprattutto in quanto riduce l’impegno post operatorio; inoltresi presta vantaggiosamente all’utilizzo di nuove tecniche quali Laser, Radiofrequenze, Debrider ecc.
• CHIRURGIA ENDOSCOPICA DELLE IPERTROFIE ADENOIDEE: presenta l’indubbio vantaggio che, consentendo il controllo visivo dell’atto chirurgico mediante endoscopio rigido a visione laterale, permette di rispettare con assoluta sicurezza importanti strutture anatomiche vicine al campo chirurgico (Torus tubarico) e di controllare eventuali emorragie con una cauterizzazione mirata.

Cos'è il Laser.

La parola LASER significa approssimativamente in Italiano “amplificazione di luce per mezzo di emissione stimolata di radiazioni”. Fu Einstein nel 1917 a scoprire il principio teorico del Laser , cioè la possibilità di emettere raggi luminosi in seguito a stimolazione, ma soltanto intorno agli anni 50 fu possibile metterne in pratica i principi teorici.

Come agisce un raggio Laser.

Il Laser è un raggio di luce che veicola dell'energia e dunque la sua azione è dovuta ad un trasferimento di energia dal raggio al tessuto recettore. L'energia fotonica è trasformata in calore e l'energia calorica determina nel tessuto sia fenomeni di foto-coagulazione (quando la temperatura del tessuto raggiunge i 50-60°) sia fenomeni di vaporizzazione (quando la temperatura raggiunge i 100°), quando la temperatura aumenta ancora si può giungere ad una carbonizzazione dei tessuti. Questi differenti aspetti dipendono dal grado di assorbimento dei tessuti.

Il Laser ha dunque molti vantaggi sul bisturi in quanto permette una vaporizzazione dei tessuti con scarso sanguinamento, modesta infiammazione e rapida cicatrizzazione.

Diverse utilizzazioni del Laser in medicina:

Attualmente esistono vari tipi di Laser utilizzati nelle diverse specialità mediche da oltre 20 anni.

Il Laser è utilizzato in oftalmologia per evitare i distacchi di retina e per distruggere la proliferazione anomala di piccoli vasi retinici che possono portare alla cecità. Più recentemente il Laser ad occimeri è utilizzato per scolpire la cornea e correggere la miopia. Il Laser permette inoltre il trattamento di patologie ginecologiche (lesioni del collo dell'utero), digerenti (piccoli polipi gastrointestinali) , cutanee (in dermatologia e chirurgia estetica) e vascolari (varici, ectasie capillari).

Il LASER in Otorinolaringoiatria

I Laser attualmente utilizzati in Otorinolaringoiatria sono il Laser a diodi ed il Laser ad anidride carbonica (CO2 ).

Va inoltre ricordato come nella chirurgia ORL l'uso del Laser si associ favorevolmente alle tecniche di microchirurgia e di chirurgia endoscopica: tale abbinamento consente, rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali, di ottenere risultati altrettanto soddisfacenti con un minor impegno per il paziente in quella che oggi viene definita chirurgia mini-invasiva .

Attualmente sono svariate le patologie di interesse Otorinolaringoiatrico che possono essere favorevolmente trattate con la tecnologia Laser:

• patologie ostruttive naso-sinusali quali riniti ipertrofiche , polipi nasali, piccole deviazioni o creste del setto nasale possono essere facilmente risolte con trattamenti ambulatoriali o di Day-Surgery in anestesia locale. Comunque anche negli interventi in narcosi per patologie più impegnative l'utilizzo della tecnologia Laser consente una semplificazione delle tecniche operatorie, la riduzione dei tempi chirurgici ed in ultima analisi un minor impegno per il paziente.

• patologie della faringe interessanti tonsille, adenoidi, palato molle siano esse di natura benigna che neoplastica

• patologie vocali organiche e disfunzionali (fonochirurgia); neoplasie laringee.

Negli ultimi anni l'utilizzazione del Laser si è estesa inoltre al trattamento della roncopatia (il russare) e delle apnee ostruttive notturne: in queste patologie l'uso del Laser si è rivelato affidabile, semplice ed efficace, ed ha consentito il raggiungimento di risultati soddisfacenti talvolta anche in anestesia locale.

Lo sviluppo tecnologico attuale permette una medicina più semplice con periodi di ospedalizzazione più brevi, più interventi medico-chirurgici ambulatoriali; si afferma con sempre maggiore evidenza il “Day-Hospital” e la “ Day-Surgery” che consentono al paziente di ottenere i trattamenti diagnostici e terapeutici necessari senza interrompere le proprie abituali attività.
Il trattamento di numerose patologie ORL con il Laser risponde a questa evoluzione ed alle richieste dei pazienti spesso angosciati all'idea di un intervento chirurgico e dell'anestesia generale ad esso associata.

La riduzione volumetrica mediante radiofrequenze è un recente sistema che introduce una nuova chirurgia mini-invasiva e non dolorosa poiché non richiede incisioni della mucosa di rivestimento. I tessuti profondi non vengono raggiunti mediante un’incisione della mucosa di rivestimento, come avviene nella chirurgia tradizionale, ma solo mediante una speciale sonda ad ago che viene introdotta nei tessuti dopo adeguata anestesia locale. La sola infissione di un ago non priva i tessuti della naturale protezione mucosa così il decorso post – operatorio viene, di fatto, privato della componente dolorosa.
L’applicazione di radiofrequenze alla speciale sonda provoca, nei tessuti circostanti, un modesto innalzamento della temperatura (intorno a 80°c) che viene mantenuta costante per un breve tempo ( in soli 2 – 3 minuti), erogando una quantità desiderata di energia in un volume molto limitato posto intorno all’ago (circa 1 cm. Di diametro). In tale piccolo volume di tessuto si provoca una morte cellulare (necrosi coagulativa) a cui segue un processo di cicatrizzazione che riduce di circa un terzo il volume del tessuto trattato. Quanto detto dovrebbe far ben comprendere perché la procedura è stata definita Radio Frequency Volume Reduction o RFVR, ossia riduzione volumetrica tissutale mediante applicazione di radiofrequenze.
La mini - invasività comporta, di regola, un trattamento in più sedute per ottenere un’adeguata riduzione di volume nella sede trattata.
Le sedi trattabili sono il palato, i turbinati nasali, la base linguale e le tonsille.
La chirurgia ambulatoriale con radiofrequenze abbraccia una gamma di indicazioni tutt’altro che limitate, quali:
• Casi selezionati di patologia ostruttiva lieve (semplici russatori e non apnoici).
• Pazienti già sottoposti ad interventi in anestesia generale con risultato incompleto e suscettibili di ragionevole correzione mediante radiofrequenze.
• Pazienti con patologie gravi che rendono troppo elevato il rischio di interventi maggiori in anestesia generale, in cui ogni seppur parziale miglioramento, appare comunque come un successo.