Che cos'è la fonochirurgia?
Il termine “fonochirurgia” comprende e definisce tutti gli interventi chirurgici eseguiti sulle corde vocali o su strutture anatomiche ad esse collegate con il fine di ripristinare e/o migliorare le funzioni tipiche della laringe: pertanto è prevalentemente una chirurgia “funzionale”.
Negli ultimi anni grazie a innovazioni tecnologiche diagnostiche e strumentali (la videolaringostroboscopia, l'impiego del microscopio operatorio, il laser) la fonochirurgia ha compiuto significativi progressi.
Quali sono le metodiche chirurgiche?
L'intervento chirurgico più diffusamente utilizzato in fonochirurgia è la MICROLARINGOSCOPIA DIRETTA IN SOSPENSIONE (MLSD), sviluppata da Kleinsasser: si tratta di un intervento endoscopico che viene abitualmente effettuato in anestesia generale con intubazione orotracheale; il paziente è posto in posizione supina con il capo iperesteso.
Dopo il posizionamento di una protezione per l'arcata dentaria superiore, viene inserito dalla bocca un tubo metallico di calibro ovalare, detto laringoscopio, che consente la visione diretta delle corde vocali. L'utilizzo del microscopio operatorio permette una visione ingrandita delle corde vocali e la possibilità di effettuare manovre delicate e di grande precisione con strumenti chirurgici di dimensioni e caratteristiche adeguate.
In casi selezionati e in patologie particolari è inoltre possibile, sempre in endoscopia, l'utilizzo del laser CO2, il cui raggio viene utilizzato come efficace e delicato tagliente, con scarso sanguinamento.
Vi sono comunque interventi che vengono eseguiti “a cielo scoperto” (cioè effettuando piccole incisioni sul collo dall'esterno) e spesse volte in anestesia locale, mediante le quali si possono modificare posizione e rapporti delle strutture laringee.
Quali sono le principali patologie che si possono trattare con la MLSD?
Esistono numerose patologie e lesioni che possono trovare beneficio dal trattamento fonochirurgico. Al di là di quella che è la lesione macroscopicamente osservabile, la visione al microscopio e la possibilità di palpazione diretta in corso di intervento definisce meglio le caratteristiche della lesione patologica e le modalità della tecnica chirurgica da adottare.
Polipi : si tratta di neoformazioni mucose sessili o peduncolate, in genere monolaterali, che si localizzano a livello del margine libero o del versante superiore della corda vocale. Sono spesso associate ad una lesione da contatto sull'altra corda vocale. Il loro riassorbimento spontaneo o dopo terapia medica o logopedia è molto infrequente, quindi l'exeresi chirurgica rappresenta l'indicazione principale.
Noduli : sono ispessimenti della mucosa delle corde vocali, in genere bilaterali e si localizzano sotto il margine libero delle corde vocali, all'unione tra il 1/3 anteriore ed il 1/3 medio. Si riscontrano frequentemente nei soggetti che utilizzano la voce in modo prolungato (surmenage vocale) oppure in coloro che usano la voce in modo non corretto (malmenage vocale). Il trattamento è la rieducazione logopedica, tuttavia qualora ci si trovi di fronte a neoformazioni di vecchia data, di notevoli dimensioni oppure qualora non vi siano miglioramenti dopo un trattamento logopedico correttamente eseguito può rendersi necessaria l'asportazione chirurgica.
Edema di Reinke : consiste in un rigonfiamento (edema) di un ristretto spazio, detto appunto spazio di Reinke, che si localizza immediatamente al di sotto della mucosa del bordo libero delle corde vocali. È frequente nei fumatori che abusano della voce e conferisce un timbro vocale più basso molto caratteristico.
Ectasie vascolari : si tratta di proliferazioni di capillari che in genere interessano il margine superiore della corda vocale, che a volte presentano dilatazioni (angiomi). Il loro corretto inquadramento diagnostico è fondamentale, in quanto spesso sono il segno di una malformazione laringea congenita o di un'altra patologia laringea occulta (sulcus glottidis, cisti).
Cisti : si tratta di formazioni sferoidali di volume più o meno grande, delimitate da una parete propria, che determinano una rilevatezza, talora minima, della superficie della corda vocale. La diagnosi, soprattutto nelle cisti di piccole dimensioni, può essere non facile e richiedere approfondimenti diagnostici quali la laringostroboscopia.
Sulcus glottidis : si tratta di un'invaginazione della mucosa delle corde vocali che aderisce profondamente al legamento vocale impedendo in tal modo una corretta progressione dell'onda mucosa. È una malformazione laringea congenita, conseguente all'apertura verso l'esterno di una cisti intracordale nei primi mesi di vita. Si presenta spesso con ectasie vascolari perilesionali, probabilmente dovute allo sforzo vocale cronico. Il trattamento chirurgico è complesso e delicato.
Microdiaframma laringeo : si tratta di un piccolo ponte mucoso congenito che unisce, a livello del punto di unione anteriore, le due corde vocali.
Papillomatosi laringea : si tratta di un tumore benigno della laringe; se ne distingue una forma giovanile, ricorrente e caratterizzata dalla presenza di numerose lesioni papillomatose ed una forma adulta, in genere caratterizzata da un'unica lesione e con scarsa tendenza alla recidiva, ma con un maggiore rischio di degenerazione. La causa è un virus, il papillomavirus umano (HPV). L'evoluzione è imprevedibile e di conseguenza il trattamento deve essere individualizzato: l'utilizzo del laser offre i risultati più soddisfacenti.
Cicatrici delle corde vocali : sono nella maggior parte dei casi iatrogene, conseguenti a precedenti interventi sulle corde vocali, in particolare quando il legamento vocale viene lasciato scoperto per un ampio tratto oppure qualora siano state asportate fibre del legamento. Il trattamento è complesso e deve essere abbinato ad una prolungata riabilitazione logopedica.
Lesioni infiammatorie sospette o lesioni suggestive di patologia tumorale : si tratta di ispessimenti biancastri, oppure di ulcerazioni, oppure di formazioni irregolari.
Tali formazioni per essere esaminate approfonditamente vanno prelevate totalmente o parzialmente.
Paralisi laringee : conseguono alla lesione dei nervi laringei superiori e/o dei nervi laringei inferiori o ricorrenti dovute a traumatismo chirurgico (generalmente chirurgia della regione cervicale inferiore o del torace), a compressione da parte di formazioni patologiche a carico di tiroide, dell'esofago, della trachea o dei bronchi, del cuore o del mediastino, a malattie neurologiche. Le classificazioni proposte sono numerose: possono essere monolaterali o bilaterali a seconda che sia compromesso il movimento solo di una o di entrambe le corde vocali; complete o incomplete se il movimento delle stesse è totalmente o parzialmente compromesso.
Le paralisi isolate del nervo laringeo superiore sono rare e si manifestano con una riduzione della tensione della corda vocale della sede interessata dalla paralisi (con difficoltà a produrre i toni acuti della voce).
Le paralisi del nervo laringeo inferiore (paralisi ricorrenziale), sono più frequenti: si manifestano con la fissità della corda vocale del lato coinvolto ed il sintomo più rilevante è la disfonia, tanto maggiore quanto più lontana è la corda vocale dalla linea mediana.
Il trattamento riabilitativo della paralisi ricorrenziale monolaterale può essere sia logopedico sia chirurgico. Il trattamento chirurgico ha lo scopo di ridurre il più possibile, con varie metodiche, la distanza tra la corda vocale paralitica e quella sana in modo da consentire la chiusura completa delle corde vocali durante la produzione della voce.
Più gravi le paralisi bilaterali perché possono gravemente compromettere la respirazione (se le corde vocali sono fisse in posizione “vicina tra loro”) o la produzione della voce (se sono invece fisse in posizione “lontana tra loro”) e soprattutto il facile passaggio di alimenti nelle vie respiratorie.
